Vejledning til rapportering

Vejledningen til rapporteringen (PDF)

Definition af en utilsigtet hændelse

Ved en utilsigtet hændelse på det sociale område forstås en ikke tilstræbt begivenhed, der opstår i forbindelse med udførelsen og/eller tilrettelæggelsen af den kommunale indsats eller mangel på indsats, og som enten medfører eller kunne have haft skadevirkning for en eller flere borgere.

Det betyder at en utilsigtet hændelse er en hændelse, som man ikke havde tænkt kunne eller ville ske. Der tænkes særligt på hændelser, der har eller risikerer at have skadevirkning for borgeren som følge af den service, der tilbydes. Det kan også være hændelser, der sker, fordi der ikke bliver tilbudt en service.

Hvem kan rapportere?

Borgere og pårørende der oplever utilsigtede hændelser på det sociale område, samt medarbejdere der arbejder på det sociale område. På nuværende tidspunkt kan systemet kun benyttes i de 12 forsøgskommuner.

Din viden er vigtig

Mange skal bruge dine rapporteringer til at lære nyt - det gælder både din arbejdsplads, andre kommuner og Servicestyrelsen, som driver projektet sammen med kommunerne.

Ofte har du selv været involveret i hændelsen, så for dig er situationen kendt, men vær opmærksom på, at din beskrivelse skal være forståelig og brugbar for andre.

Overvej derfor, hvilken information der skal med for, at alle kan "se" hændelsen for sig - og dermed få ideer til, hvordan man kan lære af hændelsen og forebygge, at det sker igen.

Brug ikke forkortelser, da disse ikke altid forstås af alle.

Hvor og hvornår

Det er vigtigt at på oplyst, hvor hændelsen skete, og hvornår den skete, og hvordan den blev opdaget. Det er en god idé at anføre din arbejdsbetegnelse. Det er nemmere for andre, der skal kigge på din rapportering at forstå, hvad der er sket, hvis man får oplyst, hvilken type arbejdssted du arbejder på.

Hændelsesbeskrivelse

Overvej, om to til tre linjer er nok - eller om der er brug for en nøjere beskrivelse, således at alle kan forstå, hvad du har oplevet. Hvis det er komplekse hændelsesforløb, skal der nok flere ord til for, at det kan forstås af andre end dig. Få eventuelt hjælp fra en ressourceperson på dit arbejdssted.

Formodede årsager

Her har du mulighed for at forklare hændelsen med dine egne ord. Det er ikke kun kendte årsager, der skal beskrives, men hvad du mener der er af mulige årsager ved fx tilrettelæggelsen af arbejdet, problemer med udstyr, kommunikation, uddannelse, kompetencer, arbejdsbelastning, træthed osv.

Konsekvens af hændelsen

Ved du, hvad der faktisk skete med borgeren som følge af hændelsen? Hvad tror du, der kunne være sket, hvis der ikke var blevet grebet ind i tide? Hvor tit forekommer lignende hændelser i din afdeling? Det er vigtig information for dem, der skal analysere din rapportering og fx skal prioritere mellem flere områder, hvor der skal ske forebyggende ændringer i arbejdsgange i hverdagen.

Forslag til tiltag

Hvis du er til stede, når selve hændelsen sker, er det værdifuldt for dem, der skal analysere din rapportering at få oplyst, hvordan netop du forestiller dig, at lignende hændelser fremover kan undgås.

Persondata

For at forstå selve hændelsen er det af stor betydning at få oplyst borgerens alder, da det sætter hændelsen i perspektiv at vide, om der er tale om et barn, en yngre eller ældre person.

Oplysninger om rapportør

Du har som rapportør mulighed for at være anonym, når du rapporterer, men anonymiteten vanskeliggør det efterfølgende arbejde med at lære af hændelsen og forebygge, at det sker igen, så overvej nøje om anonymitet er nødvendig for dig.

Formålet med projektet

Utilsigtede hændelser skal føre til ny viden og læring, og dermed ændringer i den måde arbejdet udføres på, så man kan forebygge hændelser, som helst ikke skal ske. I sidste ende handler det om at give borgeren en bedre service, og at opbygge en kultur med fokus på læring og udvikling.

Registrering af utilsigtede hændelser på det sociale område bliver afprøvet i perioden 2009-2012 i 12 forsøgskommuner: Århus, København, Kerteminde, Lejre, Tønder, Nordfyn, Struer, Frederikssund, Næstved, Svendborg, Nyborg og Odense Kommune.